様式第２号（第５条関係）

国民健康保険高額療養費簡素化手続変更等申請書

年　　月　　日

（申請先）上田市長

申請者（世帯主）住　　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　□　変更　次の事項について同意し、簡素化手続の変更を申請します。

１　一部負担金（医療機関等での窓口負担額）の支払について上田市から医療機関等に確
認すること。
２　医療機関等に未払いがある場合には上田市に報告すること。
３　交通事故等の第三者行為があった場合には傷病届を上田市に提出すること。
４　再審査等により支給額に増減が生じた場合には、以後の高額療養費で調整すること。
５　国民健康保険税に滞納があった場合は、簡素化手続を停止すること。

保険証
記号番号	個人番号	
振込先
口座	銀行　　　　本店　
組合　　　　支店　
金庫　　　　支所　
農協　　　出張所　	フリガナ		
		口座名義人		
		口座番号	（当座・普通）	
委任状	支給される高額療養費の受領について、口座名義人に委任します。

申請者（世帯主）氏名　　　　　　　　　　　㊞	

注意事項　次に該当する場合は、申し出ください。
１　指定した振込先金融機関口座に高額療養費が振り込みできなくなった場合
２　世帯主の異動及び保険証の記号番号が変わった場合
３　都合により簡素化手続の解除を希望する場合

　□　停止　簡素化手続の停止を申請します。