様式第1号(第7条関係)
母子家庭等高等職業訓練促進給付金等支給申請書

年　　月　　日　
(請求先)上田市長
申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　母子家庭等高等職業訓練促進給付金・高等職業訓練修了支援給付金の支給について、次のとおり申請します。
　なお、支給要件の審査のため、申請者及びその扶養する児童に関する情報について、市が公簿等により確認することに同意します。
フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日生
(　　　歳)	
氏名
（個人番号）	　			
	個人番号			
住所	　	
電話番号	自宅　　　　　　　　　　　　　携帯	
　過去の受給の有無	□　高等職業訓練促進給付金　　　(　　　　　年前)
□　高等職業訓練修了支援給付金(　　　　　年前)
□　求職者支援制度　　(　現在受給中　　／　　　年前)
□　なし	
　児童扶養手当の受給	　受給している　(証書番号　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　受給していない	
養成機関及び修業内容	養成機関名	　	
	住所	　	電話番号	　	
	修業期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
(　　　　年　　　月間)	養成区分	昼間
夜間	
	　修業に係る資格	看護師　介護福祉士　保育士　理学療法士　作業療法士　准看護師
歯科衛生士　美容師　社会福祉士　製菓衛生師　調理師
その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		※　准看護師の資格取得を目指す場合、准看護師の養成機関修了後、看護師養成機関への進学希望がありますか。　　ある　・　ない	
　希望する支払金融機関	金融機関名	　	
	支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　支店	
	口座の種類	普通　　　当座　　　その他	
	口座番号	　	
	口座名義(フリガナ)	　	

(裏面)
申請者と同一の世帯に属する者の氏名等について
(住民票の世帯が別であっても、直系の血族又は兄弟姉妹で申請者と生計を同じくする方は記載してください。)	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(　　　歳)	
1	氏名
(個人番号)	　			
		個人番号			
住所	　	続柄	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(　　　歳)	
2	氏名
(個人番号)	　			
		個人番号			
住所	　	続柄	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(　　　歳)	
3	氏名
(個人番号)	　			
		個人番号			
住所	　	続柄	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(　　　歳)	
4	氏名
(個人番号)	　			
		個人番号			
住所	　	続柄	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日生
(　　　歳)	
5	氏名
(個人番号)	　			
		個人番号			
住所	　	続柄	
備考