様式第１１号（第１２条関係）

指定道路変更廃止届

年　　月　　日
（申請先）上田市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
（管理者）住　所
氏　名　　　　　　　　　

建築基準法第４２条第１項第３号（第５号）の規定による道路を、次のとおり変更（廃
止）したいので届け出ます。

⑴　変更（廃止）する指定道路の番号		
⑵　変更（廃止）する指定道路の地名地番		
※変更（廃止）年月日	※整理番号	※公告年月日	
	号		
	
	※受付欄	
			
※印欄は記入しないこと。