様式第１号（第４条関係）
上田市アピアランスケア用品購入費補助金交付申請書兼実績報告書
年　　月　　日　
（申請先）上田市長　
住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　（続柄　　）
下記のとおり関係書類を添えて申請します。
※太枠内を記載ください。なお、裏面の確認事項も必ず記載してください。	

対象者	フリガナ		生年月日	
	氏名		　　年　　月　　日（　　歳）	
	住所	〒
電話番号　	
がんの
治療状況（実績）	医療機関名
及び診療科		
	主治医名		
	治療方法	□手術　□薬物治療　□放射線療法
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
がん治療を受けている又は
受けたことを証する書類	□診断書　□診療（入院）計画書　□診療説明書　
□その他（　　　　　　　　　　）	
補助対象経費 	用品の
区分	頭髪補整具	乳房補整具	その他
（エピテーゼ）	
			左房用	右房用		
	用品の内容
及び購入年月日
（領収書の日付）
※複数ある場合はそれぞれ記載					
	領収書の宛名及び本人との続柄	　　　　　　　
（続柄　　　）	
（続柄　　　　）	
（続柄　　　　）	　　　　　　　
（続柄　　　　）	
	購入費用計
（税込）	　①　　　　　円	　④　　　　　円	　⑦　　　　　円	　⑩　　　　円	
	購入費用計の
１／２の額
（1,000円未満切捨て）	　②　　　　　円
	　⑤　　　　　円
	　⑧　　　　　円
	　⑪　　　　円
	
	補助対象額	　③　　　　円
（②又は20,000円のどちらか少ない方の額）	　⑥　　　　　円
（⑤又は20,000円のどちらか少ない方の額）	　⑨　　　　　円
（⑧又は20,000円のどちらか少ない方の額）	　⑫　　　　　円
（⑪又は20,000円のどちらか少ない方の額）	
補助金交付申請額
（※③、⑥、⑨、⑫の合計額を記入してください。）	円 	

（添付書類）
１　本人確認書類（運転免許証、健康保険証又はマイナンバーカードその他公的身分証明書）の写し
２　がんの治療（手術、薬物治療、放射線療法等）を受けたこと又は現に受けていることが確認できる書類の写し
３　用品の購入に係る領収書及びその明細書（購入した用品等の品名、購入に要した費用の内訳、購入した日及び購入した者その他必要事項を確認することができる書類）の写し
４　その他市長が必要と認める書類

	

確認事項（□欄にレ印を記載してください。）

１　今回申請する用品は、国又は他の地方公共団体からの補助を受けていません。
　　　□はい　□いいえ
２　今回申請する用品と同一の区分のものの購入に要した経費に対し、過去に国又は他の地方公共団体から補助金を受けていません。
　　　□はい　□いいえ

　注意事項