様式第１０号（第１０条関係）

指定道路申請書

年　　月　　日
（申請先）上田市長

住　所

氏　名

建築基準法第４２条第１項第５号の規定により、次のとおり道路の位置を指定してくだ
さい。

⑴　受付番号		
⑵　指定道路となる土地の地名地番		
⑶　指定道路の幅員及び延長	１号
（本線）	２号
（支線）	３号
（支線）	４号
（支線）	５号
（支線）	単位
（m）	
Ｗ＝							
Ｌ＝							
※指定年月日	※指定番号	※公告年月日	
	号		
				※受付欄	
					
※印欄は記入しないこと。