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要介護認定等資料提供申請書

更新日：2022年1月1日更新
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申請書の内容 要介護認定等に用いた認定調査票、主治医意見書、認定情報を請求する時に必要です。
申請書と一緒にお持ちいただくもの 無し
対象者
  1. 要介護認定等を申請した被保険者（本人）及び本人の3親等以内の親族
  2. 要介護認定等に係る意見書を作成した主治医
  3. 本人と介護サービスの提供に係る契約を締結し、又は締結を予定している介護保険指定サービス事業者
  4. 入所判定に用いるため、資料を必要としている介護老人福祉施設
提供条件
  1. 本人の同意があること
  2. 対象者（3）に該当するかたは、介護サービス計画の作成又は介護サービスの提供のために必要と認められる場合に限る
  3. 対象者（4）に該当するかたは、ア）入所判定基準をあらかじめ市に提出し、資料の利用方法を明らかにする。イ）入所判定委員に守秘義務が課せられていることを条件に、必要と認められる場合に限る
手数料 無料
ご注意いただくこと 閲覧又は写しで提供します。
窓口交付します。郵送での提供を希望する場合は、申請者に費用を負担していただきます。
不明点は個別にお問合せください。
申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 高齢者介護課
丸子、真田、武石地域自治センター高齢者支援担当
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
閉庁日 土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード

申請書 [PDFファイル／163KB]
申請書 [Wordファイル／62KB]

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