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福祉医療費給付金支給申請書
更新日：2019年12月12日更新
福祉医療費給付金支給申請書（児童・障害者・母子・父子・高齢者）
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こんなときに申請 |
長野県外の医療機関等で受診した場合、福祉医療費受給者証を提示し忘れた場合、遡って申請をしたい場合等 |
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申請書と一緒に |
※郵送で提出する場合、領収書は原本、他は全て写しを添付 |
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手数料 |
無料 |
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ご注意いただくこと |
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申請書用紙サイズ |
A4縦の普通紙で印刷してください。 |
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受付窓口 |
福祉課 |
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受付時間 |
平日 8時30分から17時15分まで |
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休館日 |
土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで |
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ダウンロード |
＜外部リンク＞
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