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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書<要介護者用>

更新日:2019年12月12日更新
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申請書の内容 要介護1から5の認定者が、居宅サービス計画を作成する事業所が決まったら上田市へ提出する届出書です。
申請書と一緒にお持ちいただくもの 介護保険被保険者証
手数料 無料
ご注意いただくこと 事業所が決まりしだい、事業所を通じて速やかに上田市へ提出してください。
事業所を変更するときは、変更年月日・事由を記入のうえ、事業所を通じて速やかに上田市へ提出してください。
申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 高齢者介護課
丸子真田武石地域自治センター高齢者支援担当
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
閉庁日 土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード

申請書[PDFファイル/137KB]
申請書[Wordファイル/40KB]

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