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(国保)標準負担額差額支給申請書(入院時の食事代)

更新日:2020年6月1日更新
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申請書の内容 国保加入者の入院時の食事代の標準負担額は、1食あたり460円ですが、住民税非課税世帯の方は、限度額適用認定証の提示により標準負担額が減額されます。限度額適用認定証を提示しなかったことにより、減額されていない食事代を支払った場合、後からその差額の支給を受けるための申請書です。
申請書と一緒にお持ちいただくもの
  • 入院した本人の保険証
  • 入院時の領収書(原本)
  • 印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 通帳または振込希望口座の口座番号等が分かるもの
  • 来庁者の本人確認書類(免許証など、官公庁発行の顔写真付きのもの1点または顔写真無しのもの2点)
手数料 無料
申請期限 食事代を支払った翌日から2年以内に申請を行ってください。
申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 国保年金課、または、各地域自治センター(豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石)
受付時間 平日の午前8時30分から午後5時15分まで

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