介護保険　要介護・要支援　認定申請書

【新規・更新】
介護が必要になり、新たに要介護・要支援認定を受ける場合、又は要介護・要支援認定を更新する場合に提出する申請書です。
【区分変更・新規支援】
認定の有効期間内に心身の状態が悪化・重度化した等により、介護の必要性が現に認定されている要介護状態区分に該当しなくなったとき、認定のやり直しをするために提出する申請書です。
【受給者転入】
上田市に転入された方が、転入前の市区町村で要介護・要支援認定を受けていた場合、転入前の認定を上田市で引き継ぐために提出する申請書です。

• 昼間連絡がとれる電話番号（勤務先、携帯電話等）をお書きください。
• 更新の場合、有効期間の終了日の60日前から手続きできます。
• 変更申請の場合は、必ず理由をお書きください。

• 認定申請書 [PDFファイル／203KB]
• 認定申請書 [Excelファイル／20KB]