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介護保険 要介護・要支援 認定申請書

更新日:2020年9月1日更新
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申請書の内容

【新規・更新】
介護が必要になり、新たに要介護・要支援認定を受ける場合、又は要介護・要支援認定を更新する場合に提出する申請書です。
【区分変更・新規支援】
認定の有効期間内に心身の状態が悪化・重度化した等により、介護の必要性が現に認定されている要介護状態区分に該当しなくなったとき、認定のやり直しをするために提出する申請書です。
【受給者転入】
上田市に転入された方が、転入前の市区町村で要介護・要支援認定を受けていた場合、転入前の認定を上田市で引き継ぐために提出する申請書です。

申請書と一緒にお持ちいただくもの 介護保険被保険者証
40歳以上65歳未満までの方は、医療保険被保険者証
手数料 無料
ご注意いただくこと 申請者欄には、調査時に立会いができる親族をご記入ください。
  • 昼間連絡がとれる電話番号(勤務先、携帯電話等)をお書きください。
  • 更新の場合、有効期間の終了日の60日前から手続きできます。
  • 変更申請の場合は、必ず理由をお書きください。
申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 高齢者介護課
丸子真田武石地域自治センター高齢者支援担当
豊殿塩田川西地域自治センター
地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者でも代行申請可能です。
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
閉庁日 土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード

認定申請書 [PDFファイル/15KB]
認定申請書 [Excelファイル/20KB]

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