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介護保険過誤申立依頼書

更新日:2019年12月12日更新
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申請書の内容 事業者が支給決定済みの介護給付費について、請求誤り等による実績取下げを行う際の申請書になります。
申請書と一緒にお持ちいただくもの 無し
手数料 無料
ご注意いただくこと 押印をお忘れなく。郵送可。
申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 高齢者介護課、または各地域自治センター(丸子、真田、武石)
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
休館日 土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード

申請書[PDFファイル/96KB]
申請書[Excelファイル/48KB]
一括過誤申立申請書[Excelファイル/124KB]

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