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福祉医療費受給者証交付申請書

更新日:2019年12月12日更新
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申請書の内容

  • 福祉の増進と子育て支援に寄与することを目的として行うものです。
  • 児童、障害者、母子家庭、父子家庭、高齢者等に該当となった場合に申請します。(出生や転入を含む)

申請書と一緒にお持ちいただくもの(郵送による受付可)

  • 医療保険証
  • 振込口座の通帳またはキャッシュカード
  • 障害の程度等が証明できるもの(手帳)
  • 転入者の場合のみマイナンバーカード・通知カードなど(所得課税証明書での対応も可能です)
    (注意)郵送による場合は写しを添付してください。

手数料

無料

ご注意いただくこと

  • 申請は出生届、転入届、重度障害に認定され手帳等の交付を受けた時及び母子家庭、父子家庭等になった時に本人または扶養義務者が窓口で行います。
  • 保険証や振込先の口座の情報に変更がある場合には必ず届け出てください。
  • 福祉課に申請書が届いてから、発送までに1~2週間程度お時間をいただきます。

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

  • 乳幼児、障害者、高齢者は福祉課
  • 母子家庭、父子家庭は、子育て・子育ち支援課

受付時間

平日8時30分から17時15分まで

休館日

土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで

ダウンロード

記入に関するご不明点は医療給付係(直通Tel0268-23-5130)までお問い合わせください。

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