長野県外の医療機関で定期予防接種を受けられる方へ

　里帰りや入院等のやむを得ない事情により、長野県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、接種した予防接種費用について補助がでます。

　希望される場合は、事前に申請が必要となりますのでご注意ください。

１　対象者

　予防接種当日において上田市に住民登録がある方で、里帰りや入院等やむを得ない事情により、県外の医療機関等で定期予防接種を希望する方（公費負担可能な対象年齢の方）

２　補助の対象となる予防接種及び補助限度額

（１）実際にかかった費用と予防接種費の補助上限額（表１）のどちらか少ない額が、交付額となります。

（２）補助額は審査後に決定となります。申請したもの全てが補助対象になるとは限りません。

　審査の段階で、実施医療機関等に上田市が接種について、確認をする場合があります。ご了承ください。

※任意予防接種は助成対象外

３　手続きの流れ

事前申請

（１）申請者は、接種予定日の２週間前までに、下記書類を提出してください。

【提出書類】　上田市県外定期予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／95KB]

【提出先】　上田市健康推進課の窓口に持参　または　郵送

（２）約２週間後、上田市から予防接種に必要な書類を郵送します。

【送付する書類】

・上田市県外定期予防接種実施依頼書

・上田市県外定期予防接種費用補助金交付申請書兼請求書

接種

（１）県外の医療機関で予防接種を実施してください。

【持ち物】

　・上田市県外定期予防接種実施依頼書（予防接種の際、県外の医療機関にお渡しください。）

　・母子健康手帳

【支払い】

　・一旦、接種費用全額を申請者がお支払いください。

　※領収書を受け取り、予診票とともに保管してください。

 

接種後の手続き

（１）接種後、補助申請の手続きをしてください。

【提出書類】

　・上田市県外定期予防接種費用補助金交付申請書兼請求書

　・県外医療機関が発行した領収書（原本）※診療明細がある場合はお持ちください。

　・母子手帳または予防接種の記録が記載されているもの

　・予防接種で使用した予診票の原本または写し（県外医療機関で発行されたもの）

　・口座番号のわかるもの

　・印鑑（認印可：朱肉タイプのもの）

　・申請者のご本人確認ができるもの（免許証など）

 

【申請受付時間】

　補助申請する予防接種の接種日翌日から6か月以内（期限厳守）

　（※接種日の年度末までに提出してください。）

 

【提出先】　上田市健康推進課の窓口にお越しください。

 

（２）決定通知書の送付

　申請後、審査し適切と認められた場合は、決定通知書を上田市からお送りします。

 

（３）補助金の振り込み

　指定された口座へ、上田市から振り込みます。