長野県外の医療機関で定期予防接種を受けられる方へ

長野県外の医療機関で定期接種を受けることができます

里帰りや入院等のやむを得ない事情がある場合、長野県外の医療機関で定期予防接種を受けることができます。接種した予防接種費用にも補助が出ます。希望される場合は、事前に申請が必要となりますのでご注意ください。

対象者

予防接種当日において上田市に住民登録がある方で、里帰りや入院等やむを得ない事情により、県外の医療機関等で定期予防接種を希望する方（定期接種対象年齢の方に限ります。）

補助の対象となる予防接種

• ヒブ（インフルエンザ菌ｂ型）
• 小児用肺炎球菌
• B型肝炎
• 五種混合
• 四種混合
• BCG
• MR（麻しん・風しん）
• 水痘
• 日本脳炎
• 二種混合
• ロタワクチン
• ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）予防ワクチン

※上記に該当するワクチンでも、任意接種は対象外です。

補助限度額

• 実際にかかった費用と補助上限額（表1）のどちらか少ない額が交付額となります。
• 補助額は審査後に決定となります。申請したもの全てが補助対象になるとは限りません。

　※審査の段階で、実施医療機関等に接種について、確認をする場合があります。

手続きの流れ

事前申請

窓口または郵送で「上田市県外定期予防接種実施依頼書交付申請書」と「事前確認票」を提出してください。​後日、健康推進課から予防接種と補助金申請に必要な書類を郵送します。

※県外予防接種を実施するために必要な書類の発行に2週間程度かかりることがありますので、予防接種スケジュールに余裕をもって申請してください。

申請方法

（1）窓口：上田市内各保健（健康）センターの窓口に提出書類を持参してください。
　※申請書は窓口でも記入いただけます。
　※申請者の本人確認書類をお持ちください。（免許証、保険証など）

（2）郵送：提出書類を健康推進課予防接種担当へ郵送してください。

提出書類

• 上田市県外定期予防接種実施依頼書交付申請書
• 事前確認票
  申請書と事前確認票 [PDFファイル／122KB]
  申請書と事前確認票 [Wordファイル／26KB]
• 申請者様の本人確認の写し（免許証、保険証など）※郵送申請の場合のみ

予防接種の実施

必要な書類を持参して県外の医療機関で予防接種を行ってください。接種後、補助金の申請に必要になる書類を受領してください。

当日の持ち物

• 母子健康手帳
• 上田市から発行した予診票
• 上田市県外定期予防接種実施依頼書（自治体に提出する場合と医療機関に持参する場合があります。予防接種を実施する自治体の指示に従ってください。）

医療機関から受領する書類

• 領収書（接種した予防接種の種類、金額が明記されたもの）
• 予診票（原本または写し）​

補助金の申請

申請方法

（1）窓口：上田市内各保健（健康）センターの窓口に提出書類を持参してください。
　※申請者の本人確認書類をお持ちください。（免許証、保険証など）

（2）郵送：提出書類を健康推進課予防接種担当へ郵送してください。

提出書類

• 上田市県外定期予防接種 費用補助金交付申請書兼請求書
  申請書兼請求書 [PDFファイル／148KB]
  申請書兼請求書 [Wordファイル／43KB]
• 領収書（予防接種の種類、金額が明記されているもの）
• 母子健康手帳または予防接種の記録が記載されている書類の写し
• 予診票の原本または写し
• 申請書の本人確認書類（免許証、保険証など）※郵送申請の場合のみ

申請期限（期限厳守）

1、2のいずれか早い日までに補助金の申請をしてください。

1. 接種日の翌日から6か月以内（接種1回ごと起算）
2. 接種日の属する年度の3月31日

決定通知書の送付

申請後、適当であると認められた場合は、決定通知書を市から郵送します。

補助金の振り込み

申請時に指定された口座へ決定金額を振り込みます。

郵送申請先

〒386-0012
長野県上田市中央6-5-39　ひとまちげんき・健康プラザうえだ
上田市健康こども未来部健康推進課　予防接種担当​