長野県外の医療機関で定期予防接種を受けられる方へ

長野県外の医療機関で定期接種を受けることができます

• 里帰りや入院等のやむを得ない事情がある場合、長野県外の医療機関で定期予防接種を受けることができます。
• 接種日当日の接種費用は自己負担ですが、接種後に補助が出ます。
• 希望される場合は、事前に申請が必要です。

このページのもくじ

• 対象者
• 補助の対象となるワクチンの種類
• 補助限度額
• 手続きの流れ
  • 事前申請
  • 実施依頼書の交付
  • 予防接種の実施
  • 補助金の申請
  • 決定通知の交付
  • 補助金の振り込み
• 長野県外の方が上田市で定期予防接種の実施を希望する場合

対象者

予防接種当日において上田市に住民登録がある方で、里帰りや入院等やむを得ない事情により、県外の医療機関等で定期予防接種を希望する方（定期接種対象年齢の方に限ります。）

補助の対象となるワクチンの種類

• 上記に該当するワクチンでも、事前申請がなかった予防接種（任意接種）は対象外です。

補助限度額​

• 実際にかかった費用と補助上限額（表1）のどちらか少ない額が交付額となります。
• 補助額は審査後に決定となります。申請したもの全てが補助対象になるとは限りません。
• 審査の段階で、実施医療機関等に接種について確認をする場合があります。

手続きの流れ

接種する市町村によって、手続きの内容や接種の方法が変わることがあります。

1 事前申請

• 以下のいずれかの方法で申請をしてください。
• 県外予防接種を実施するために必要な書類の発行に2週間程度かかることがありますので、予防接種スケジュールに余裕をもって申請してください。
• 提出書類は窓口にも用意があります。

2 実施依頼書の交付

• 事前申請内容をもとに、市から実施依頼書を交付します。

3 予防接種の実施

当日の持ち物

• 実施依頼書
• 予診票
• 母子健康手帳
• 被接種者の本人確認ができるもの（公的身分証明書）

医療機関から受領する書類

• 領収書（接種した予防接種の種類、金額が明記されたもの）
• 予診票（原本または写し）​

4 補助金の申請

　予防接種日の翌日から6か月以内（接種1回ごと起算）まで

申請方法

• 以下のいずれかの方法で申請してください。
• 提出書類は窓口にも用意があります。

提出書類

• 上田市県外定期予防接種 費用補助金交付申請書兼請求書
  申請書兼請求書様式 [PDFファイル／148KB]
• 領収書（予防接種の種類、金額が明記されているもの）
• 母子健康手帳または予防接種の記録が記載されている書類の写し
• 予診票の原本または写し
• 申請書の本人確認書類の写し（免許証、マイナンバーカードなど）※郵送申請の場合のみ

5 決定通知書の交付

申請後、適当であると認められた場合は、決定通知書を市から郵送します。​

6 補助金の振り込み

申請時に指定された口座へ決定金額を振り込みます。

長野県外の方が上田市で定期予防接種の実施を希望する場合

• 里帰り出産等を理由として上田市内の医療機関で予防接種を希望する場合、市役所への個別の手続きは発生しません。
• 居住地から実施依頼書等の書類を交付する場合は、医療機関宛に作成してください。