長野県外の医療機関で定期予防接種を受けられる方へ

　里帰りや入院等のやむを得ない事情がある場合、長野県外の医療機関で定期予防接種を受けることができます。接種した予防接種費用にも補助が出ます。希望される場合は、事前に申請が必要となりますのでご注意ください。

　予防接種当日において上田市に住民登録がある方で、里帰りや入院等やむを得ない事情により、県外の医療機関等で定期予防接種を希望する方（公費負担可能な対象年齢の方に限ります。）

• ヒブ（インフルエンザ菌ｂ型）
• 小児用肺炎球菌
• B型肝炎
• 四種混合
• BCG
• MR（麻しん風しん）
• 水痘
• 日本脳炎
• 二種混合
• ロタワクチン
• ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）予防ワクチン

（１）実際にかかった費用と予防接種費の補助上限額（表１）のどちらか少ない額が、交付額となります。

（２）補助額は審査後に決定となります。申請したもの全てが補助対象になるとは限りません。

　審査の段階で、実施医療機関等に上田市が接種について、確認をする場合があります。

※任意予防接種は助成対象外

　窓口または郵送で「上田市県外定期予防接種実施依頼書交付申請書」を御提出ください。​後日、健康推進課から予防接種と補助金申請に必要な書類をお送りします。

　県外予防接種を実施するために必要な書類の発行に２週間程度かかりますので、予防接種スケジュールに余裕をもって申請してください。

申請方法

（１）窓口：上田市内各保健（健康）センターの窓口に提出書類を持参してください。

　※申請者の本人確認を行いますので、免許証、保険証といった本人確認書類もお持ちください。

（２）郵送：提出書類を健康推進課予防接種担当へ郵送してください。

提出書類

• 上田市県外定期予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／98KB]
• 申請者様の本人確認の写し（免許証、保険証など）※郵送申請の場合のみ

※「上田市県外定期予防接種実施依頼書」の宛先は滞在先の自治体で異なります。上田市に申請する前に、滞在先の自治体の予防接種担当部署へ実施依頼書の宛先が“滞在先市町村長宛”か“医療機関宛”かを確認してください。

※宛先が“滞在先市町村長宛”の場合、「上田市県外定期予防接種実施依頼書交付申請書」の依頼書送付先の項目は、３その他を選択し、依頼書送付先住所を御記入ください。

　「上田市県外定期予防接種実施依頼書」、「上田市から発行した予診票」、「母子健康手帳」を持参して、県外の医療機関で予防接種を実施してください。接種後、医療機関から次の書類を受領してください。助成の申請に必要となります。

• 領収書（接種した予防接種の種類、金額が明記されたもの）
• 予診票（原本または写しどちらでも可）

申請方法

（１）窓口：上田市内各保健（健康）センターの窓口に提出書類を持参してください。

　※申請者の本人確認を行いますので、免許証、保険証といった本人確認書類もお持ちください。

（２）郵送：提出書類を健康推進課予防接種担当へ郵送してください。

提出書類

• 上田市県外定期予防接種費用助成補助金交付申請書兼請求書 [PDFファイル／147KB]
• 領収書の原本（予防接種の種類、金額が明示されているもの）
• 母子健康手帳または予防接種の記録が記載されているものの写し
• 予診票の原本またはその写し
• 申請者の本人確認書類(免許証、保険証など)※郵送申請の場合のみ

申請期限

補助申請する予防接種の接種日翌日から６か月以内、または、該当予防接種の属する年度の３月３１日のいずれか早い日(期限厳守)

決定通知書の送付

　申請後、適当であると認められて場合は、決定通知書を市から郵送します。

補助金の振り込み

　補助金の申請時に指定された口座へ、上田市から振り込みます。

〒386-0012

長野県上田市中央6-5-39　ひとまちげんき・健康プラザうえだ

上田市健康こども未来部健康推進課　予防接種担当