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(国保)葬祭費支給申請書

更新日:2019年12月12日更新
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申請書の内容

国民健康保険被保険者が死亡したとき葬祭費の支給を受けるための申請書です(葬祭費は一律5万円です)。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

  • 印鑑
  • 国保の保険証
  • 振込先の口座がわかるもの

手数料

無料

ご注意いただくこと

申請は葬祭を行った日の翌日から2年以内に行ってください。
・他の健康保険に被保険者本人として加入していた方で、その資格を失ってから3か月未満に亡くなられた場合などは、以前の健康保険から葬祭費に相当する給付を受けることができますので、国保からは支給されません。

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

国保年金課(本庁舎1階)、または、各地域自治センター(豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石)

受付時間

平日8時30分から17時15分まで

ダウンロード

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