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(国保)限度額適用・標準負担額減額認定申請書(70歳~74歳の方)

更新日:2020年6月1日更新
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申請書の内容

  • 70歳~74歳で住民税非課税世帯の方は、「保険証」と「高齢受給者証」と「限度額適用・標準負担額減額認定証」を病院等の窓口で提示することにより、病院等での医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります。また、入院時の食事代も減額されます。
  • 区分が現役並み2・現役並み1に該当する方には、「限度額適用認定証」が交付されます。
  • 区分が一般または現役並み3に該当する方は、「保険証」と「高齢受給者証」の提示で自己負担限度額までの支払いとなりますので、申請は不要です

※区分の判定方法は、療養の給付ページをご覧ください。ご自身がどの区分に該当するか知りたい方は、国保年金課までお問合せください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

  • 印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 必要な方の保険証
  • 窓口に来る方の本人確認書類(運転免許証など、官公庁発行の顔写真付きのもの1点または顔写真無しのもの2点)
  • 同一世帯以外の方が申請する場合は、委任状 [PDFファイル/82KB]

手数料

無料

ご注意いただくこと

  • この認定証は、毎年7月31日までの有効期限で発行されます。
  • 申告時期に所得申告を行われていないと、交付が出来ない場合があります。

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

国保年金課(上田市役所本庁舎4階) または、各地域自治センター(豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石)

受付時間

平日の午前8時30分から午後5時15分まで

窓口での申請が難しい方へ

市役所または各地域自治センターへの来庁が難しい方は、郵送による申請も可能です。 ・申請書(記入、押印したもの) 必要な方の保険証の写し 本人以外が申請する場合は、本人確認書類の写し を国保年金課へお送りください。住民票上の住所へ限度額適用認定証をお送りいたします。

※ご入院されていて病院への送付を希望される場合は、病院の所在地が分かるものを添付してください。

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