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（国保）限度額適用・標準負担額減額認定申請書（70歳～74歳の方）

更新日：2024年2月26日更新
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申請書の内容
  • 70歳～74歳で住民税非課税世帯の方は、「保険証」と「高齢受給者証」と「限度額適用・標準負担額減額認定証」を病院等の窓口で提示することにより、病院等での医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります。また、入院時の食事代も減額されます。
  • 区分が現役並み2・現役並み1に該当する方には、「限度額適用認定証」が交付されます。
  • 区分が一般または現役並み3に該当する方は、「保険証」と「高齢受給者証」の提示で自己負担限度額までの支払いとなりますので、申請は不要です。

※区分の判定方法は、療養の給付ページをご覧ください。ご自身がどの区分に該当するか知りたい方は、国保年金課までお問合せください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの
  • 必要な方の保険証
  • 窓口に来る方の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証など、官公庁発行の顔写真付きのもの1点または顔写真無しのもの2点）
  • 同一世帯以外の方が申請する場合は、委任状 [PDFファイル／82KB]
  • 世帯主及び対象者の個人番号確認書類

手数料

無料

ご注意いただくこと
  • この認定証は、毎年7月31日までの有効期限で発行されます。
  • 申告時期に所得申告を行われていないと、交付が出来ない場合があります。

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

国保年金課（本庁舎）　または、各地域自治センター（豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石）

受付時間

平日の午前8時30分から午後5時15分まで
窓口での申請が難しい方へ

市役所または各地域自治センターへの来庁が難しい方は、郵送による申請も可能です。　・申請書（記入したもの）　・必要な方の保険証の写し　・本人確認書類の写し　を国保年金課へお送りください。住民票上の住所へ限度額適用認定証をお送りいたします。

※ご入院されていて病院への送付を希望される場合は、病院の所在地が分かるものを添付してください。

ダウンロード

※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続なく、自己負担限度額までの支払いとなりますので、限度額適用認定証の申請は不要となります。マイナ保険証については、マイナ保険証をご利用くださいのページをご覧ください。
　ただし、直近12か月間における入院日数が90日を超える住民税非課税世帯の方は、引き続き限度額適用認定証が必要となる場合があります。詳しくはお問い合わせください。

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