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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書<小規模多機能・要支援者・総合事業対象者用>

更新日:2019年12月12日更新
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申請書の内容 要支援1または2の認定者及び総合事業対象者が、介護予防サービス計画、介護予防ケアマネジメント等を作成する事業所が決まったら、上田市へ提出する届出書です。
申請書と一緒にお持ちいただくもの 介護保険被保険者証
手数料 無料
ご注意いただくこと 事業所が決まりしだい、事業所を通じて速やかに上田市へ提出してください。
転居などにより事業所を変更するときは、変更年月日・事由を記入のうえ、事業所を通じて速やかに上田市へ提出してください。
申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 高齢者介護課、または各地域自治センター(丸子、真田、武石)
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
休館日 土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード

申請書 [Wordファイル/20KB]
申請書 [PDFファイル/24KB]

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