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介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書＜要支援者・総合事業対象者用＞
更新日：2024年11月29日更新
| 申請書の内容 | 要支援1または2の認定者及び総合事業対象者が、介護予防サービス計画、介護予防ケアマネジメント等を作成する事業所が決まったら、上田市へ提出する届出書です。 |
|---|---|
| 申請書と一緒にお持ちいただくもの | 介護保険被保険者証 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意いただくこと | 事業所が決まりしだい、事業所を通じて速やかに上田市へ提出してください。 転居などにより事業所を変更するときは、変更年月日・事由を記入のうえ、事業所を通じて速やかに上田市へ提出してください。 |
| 申請書用紙サイズ | A4縦の普通紙で印刷してください。 |
| 受付窓口 | 高齢者介護課、または各地域自治センター（丸子、真田、武石） |
| 受付時間 | 平日8時30分から17時15分まで |
| 休館日 | 土曜日、日曜日、祝日、休日、年末年始12月29日から1月3日まで |
| ダウンロード |
【包括用】 【居宅介護支援事業者用】 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／88KB] 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／111KB] 【小規模多機能用】
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＜外部リンク＞
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