交通事故などの第三者行為による傷病について

更新日：2023年11月9日更新

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第三者行為とは

自分以外の人の行為が原因で治療を受けることになった場合を指します。

第三者行為の例

交通事故によるけが（自転車事故や他人が運転していた時の自損事故を含む）
他人の飼い犬やペットなどにより負ったけが
暴力行為を受けたことによるけが
外食・購入食品等による食中毒

まずは届出を

　交通事故（自転車事故や他人が運転していた時の自損事故を含む）や暴力行為など、第三者の行為による負傷で、上田市国保の保険証を使って治療を受ける（受けた）際は、保険者（上田市国保）へ届出をお願いします。
　
　交通事故などで被保険者または相手の方のどちらかの任意保険が事故対応をしている場合は、書類の作成及び提出の援助が受けられますので、保険会社へ相談してください。

届出に必要なもの

第三者行為によるけがの治療に上田市国保の保険証を使う（使った）場合は、以下の書類をご提出ください。
ダウンロードができない場合はご連絡ください。

相手のある交通事故・他人が運転していた時の自損事故

他人の飼い犬等による噛傷・暴力行為等

第三者行為による保険証の利用について

　交通事故や暴力行為など、第三者行為によるけがの治療に上田市国保の保険証を使う（使った）場合は、保険者（上田市国保）への届出が義務づけられています。（国民健康保険法施行規則　第32条の6）

　治療費のうち、医療機関の窓口でお支払いただく一部負担金以外の医療費（保険給付分）は、保険者が加害者に代わって立替え、後日過失割合に応じて加害者へ請求をします。治療を受けた方からの届出がないと、保険者は加害者へ請求することができません。

　第三者行為によるけがの治療に保険証を使う場合は、速やかに保険者に届け出てください。

次の場合は、保険証が使えません

当事者同士で示談した場合
被保険者の飲酒運転や無免許運転などの法令違反や、重大な過失がある場合
業務中や通勤中（アルバイトも含む）によるけがや病気で労災対象となる事故

　当事者同士の話し合いにより示談が成立すると、示談内容が優先されるため、保険者が医療機関に支払った保険給付分を相手の方に請求できなくなります。その場合、被保険者へ請求することになりますので御注意ください。
　示談を行う場合は、事前に御連絡をいただくとともに、示談が成立した場合は、速やかに示談書の写しを提出してください。
　なお、示談において傷病の治癒とされた日以降は、保険証を使っての治療ができなくなりますので御注意ください。

保険会社のみなさまへ

　第三者行為によるけがの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務づけられています。人身傷害保険や個人賠償責任保険で対応する場合でも、保険者への届出の援助に御協力ください。

保険医療機関等のみなさまへ

　第三者行為によるけがの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務づけられています。交通事故等の治療で来院されましたら、国保年金課までご連絡いただきますよう御協力をお願いします。

傷病原因調査に御協力をお願いします

　医療機関からの請求（診療報酬明細書）により、打撲・捻挫・骨折等の外傷性の傷病名が記載されている方に受傷の原因を確認するための調査を実施しています。
　これは、受傷の原因が業務上や通勤途中での受傷ではないか、交通事故等の第三者行為による受傷ではないかなどを確認するためのものです。
　傷病原因調査の書類が届きましたら、御協力をお願いします。

このページに関するお問い合わせ先

国保年金課国民健康保険（給付担当）〒386-8601 長野県上田市大手一丁目11番16号 Tel：0268-75-7101 Fax：0268-22-4136

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