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(国保)特定疾病認定申請書

更新日:2019年12月12日更新
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申請書の内容

厚生労働大臣の定める疾病に係る療養を受けると1ヶ月の自己負担額が1万円までとなります。この療養を受けるために必要な特定疾病受療証の交付を受けるための申請書です。(受療証は医療機関に提示します。)

申請書と一緒にお持ちいただくもの

発行手数料

無料

ご注意いただくこと

事前に申請書の疾病名・診療開始日・意見書欄に療を受けている医療機関で記入・押印していただいてから申請してください。

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

国保年金課、または、各地域自治センター(豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石)

受付時間

平日8時30分から17時15分まで

ダウンロード

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