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（国保）特定疾病認定申請書
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申請書の内容 |
厚生労働大臣の定める疾病で特定疾病療養受療証をお持ちの方は、1ヶ月1医療機関ごとの自己負担額が原則1万円になります。ただし、70歳未満で人工透析を受けている上位所得者については、2万円となります。 この申請書は、特定疾病療養を受けるために必要な特定疾病療養受療証の交付を受けるための申請書です。（受療証は、医療機関に提示してください。） |
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申請書と一緒にお持ちいただくもの |
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発行手数料 |
無料 |
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ご注意いただくこと |
事前に申請書の疾病名・診療開始日・意見書欄を、治療を受けている医療機関で記入していただいてから申請してください。 |
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申請書用紙サイズ |
A4縦の普通紙で印刷してください。 |
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受付窓口 |
国保年金課、または、各地域自治センター（豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石） |
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受付時間 |
平日8時30分から17時15分まで |
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ダウンロード |
国民健康保険特定疾病認定申請書 [PDFファイル／111KB] |
＜外部リンク＞
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