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（国保）限度額適用認定申請書（70歳未満の方）
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申請書の内容 |
70歳未満の方は、病院等の窓口で「被保険者記号番号の分かる物」と「限度額適用認定証」を提示することにより、病院等での医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります。この申請書で申請することにより、「限度額適用認定証」が交付されます。なお、住民税非課税世帯の方は、この「限度額適用認定証」の提示により入院時の食事代も減額になります。 自己負担限度額の判定方法は、療養の給付ページをご覧ください。 |
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申請書と一緒にお持ちいただくもの |
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手数料 |
無料 |
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ご注意いただくこと |
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申請書用紙サイズ |
A4縦の普通紙で印刷してください。 |
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受付窓口 |
国保年金課（本庁舎） または、各地域自治センター（豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石） |
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受付時間 |
平日の午前8時30分から午後5時15分まで |
| 窓口での申請が難しい方へ |
市役所または各地域自治センターへの来庁が難しい方は、郵送による申請も可能です。 ・申請書（記入したもの） ・必要な方の被保険者記号番号の分かる物の写し ・申請者の本人確認書類の写し を国保年金課へお送りください。住民票上の住所へ限度額証をお送りいたします。 ※ご入院されていて病院への送付を希望される場合は、病院の所在地が分かるものを添付してください。 |
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ダウンロード |
※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続なく、自己負担限度額までの支払いとなりますので、限度額適用認定証の申請は不要となります。マイナ保険証については、マイナ保険証をご利用くださいのページをご覧ください。
ただし、直近12か月間における入院日数が90日を超える住民税非課税世帯の方は、引き続き限度額適用認定証が必要となる場合があります。詳しくはお問い合わせください。
＜外部リンク＞
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