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(国保)限度額適用認定申請書(70歳未満の方)

更新日:2020年6月1日更新
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申請書の内容

70歳未満の方は、病院等の窓口で「保険証」と「限度額適用認定証」を提示することにより、病院等での医療費の窓口負担が自己負担限度額までとなります。この申請書で申請することにより、「限度額適用認定証」が交付されます。なお、住民税非課税世帯の方は、この「限度額適用認定証」の提示により入院時の食事代も減額になります。

自己負担限度額の判定方法は、療養の給付ページをご覧ください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

  • 印鑑(朱肉を使用するもの)
  • 必要な方の保険証
  •  窓口に来る方の本人確認書類(運転免許証など、官公庁発行の顔写真付きのもの1点または顔写真無しのもの2点)
  • 同一世帯以外の方が申請する場合は、委任状 [PDFファイル/82KB]

手数料

無料

ご注意いただくこと

  • 「限度額適用認定証」は、毎年7月31日までの有効期限で発行されます。
  • 申告時期に所得申告を行われていない方や、国保税に未納がある方は、「限度額適用認定証」の交付が出来ない場合があります。

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

国保年金課(上田市役所本庁舎4階) または、各地域自治センター(豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石)

受付時間

平日の午前8時30分から午後5時15分まで

窓口での申請が難しい方へ

市役所または各地域自治センターへの来庁が難しい方は、郵送による申請も可能です。 ・申請書(記入、押印したもの) 必要な方の保険証の写し ・本人以外が申請する場合は、申請者の本人確認書類の写し を国保年金課へお送りください。住民票上の住所へ限度額証をお送りいたします。

※ご入院されていて病院への送付を希望される場合は、病院の所在地が分かるものを添付してください。

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