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介護保険被保険者証等再交付申請書
更新日：2019年12月12日更新
| 申請書の内容 | 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険資格者証（介護保険暫定被保険者証）、上田市利用料助成金給付認定証を紛失・焼失・破損・汚損等して再発行をするときに必要な申請書です。 |
|---|---|
| 申請書と一緒にお持ちいただくもの | 介護保険被保険者証の再交付申請の際、第2号被保険者（40歳以上64歳までのかた）は、医療保険被保険者証を必ずお持ちください。 |
| 手数料 | 無料 |
| ご注意いただくこと |
記入例のとおり記入してください。 豊殿、塩田、川西の各地域自治センターでは再発行までにお時間をいただきますので、お急ぎの場合は別の受付窓口においでください。 |
| 申請書用紙サイズ | A4縦の普通紙で印刷してください。 |
| 受付窓口 | 高齢者介護課 丸子、真田、武石地域自治センター高齢者支援担当 豊殿、塩田、川西地域自治センター |
| 受付時間 | 平日8時30分から17時15分まで |
| 閉庁日 | 土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始12月29日から1月3日まで |
| ダウンロード |
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