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介護保険被保険者証等再交付申請書

更新日:2022年2月24日更新
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申請書の内容 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険資格者証(介護保険暫定被保険者証)等を紛失・焼失・破損・汚損等して再発行をするときに必要な申請書です。
申請書と一緒にお持ちいただくもの

・来庁者の身分確認書類(運転免許証、マイナンバーカード等)

・第2号被保険者(40歳以上64歳までのかた)は、医療保険被保険者証

手数料 無料
ご注意いただくこと

・豊殿、塩田、川西の各地域自治センターでは再発行までにお時間をいただきますので、お急ぎの場合は別の受付窓口においでください。

・申請者が本人もしくは同一世帯の家族以外の方の場合は、郵送により交付します。

・本人もしくは同一世帯の家族以外の方が窓口での交付を希望する場合、委任状が必要です。

申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 高齢者介護課
丸子真田武石地域自治センター高齢者支援担当
豊殿塩田川西地域自治センター
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
閉庁日 土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード

介護保険被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル/95KB]
介護保険被保険者証等再交付申請書 [Excelファイル/64KB]

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