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介護保険被保険者証等再交付申請書

更新日:2019年12月12日更新
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申請書の内容 介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、介護保険資格者証(介護保険暫定被保険者証)、上田市利用料助成金給付認定証を紛失・焼失・破損・汚損等して再発行をするときに必要な申請書です。
申請書と一緒にお持ちいただくもの 介護保険被保険者証の再交付申請の際、第2号被保険者(40歳以上64歳までのかた)は、医療保険被保険者証を必ずお持ちください。
手数料 無料
ご注意いただくこと

記入例のとおり記入してください。

豊殿、塩田、川西の各地域自治センターでは再発行までにお時間をいただきますので、お急ぎの場合は別の受付窓口においでください。

申請書用紙サイズ A4縦の普通紙で印刷してください。
受付窓口 高齢者介護課
丸子真田武石地域自治センター高齢者支援担当
豊殿塩田川西地域自治センター
受付時間 平日8時30分から17時15分まで
閉庁日 土曜日、日曜日、祝祭日、年末年始12月29日から1月3日まで
ダウンロード

申請書[PDFファイル/79KB]
申請書[Excelファイル/33KB]

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