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(国保)療養費支給申請書

更新日:2019年12月12日更新
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申請書の内容

やむを得ない事情で保険証を提示しなかった、コルセットなどの補装具を購入したなどで治療費を全額支払った場合、自己負担分を除いた分について、あとから支給を受けるための申請書です。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

手数料

無料

ご注意いただくこと

申請は2年以内に行ってください。

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

国保年金課、または、各地域自治センター(豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石)

受付時間

平日8時30分から17時15分まで

ダウンロード

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