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(国保)療養費支給申請書

更新日:2022年3月8日更新
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申請書の内容

やむを得ない事情で保険証を提示しなかった、コルセットなどの補装具を購入したなどで治療費を全額支払った場合、自己負担分を除いた分について、あとから支給を受けるための申請書です。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

  • 領収書(原本)
  • 診断書(コルセットなどを購入した場合/原本)
  • 診療報酬請求明細書(保険証を提示しなかったなどの場合/原本)
  • 月ごとの診療内容明細書(海外渡航中の治療の場合、日本語の翻訳が必要です)
  • 月ごとの領収証書(海外渡航中の治療の場合、日本語の翻訳が必要です)
  • 国保の保険証
  • 振込口座のわかるもの

  ※世帯主以外の口座の場合は、世帯主の印鑑(朱肉方式)

手数料

無料

ご注意いただくこと

申請は2年以内に行ってください。

申請書用紙サイズ

A4縦の普通紙で印刷してください。

受付窓口

国保年金課、または、各地域自治センター(豊殿、塩田、川西、丸子、真田、武石)

受付時間

平日8時30分から17時15分まで

ダウンロード

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