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居宅介護支援関係
令和7年4月1日より電子申請届出システムでの受付を開始します。
様式等は以下から取得してください。
介護給付算定に係る体制等に関する届出
加算に関する届出様式、提出期限等は以下のとおりです。
届出等様式
- （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／43KB]
- （別紙1-1，1-2，1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／202KB]
- 加算要件様式集 [Excelファイル／427KB]
- 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類 居宅介護支援 [PDFファイル／93KB]
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／91KB]（標準様式1）
- 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） [Excelファイル／23KB]（参考資料）
提出期限
加算算定開始月の前月15日まで
令和6年度介護報酬関係通知（厚生労働省ホームページ）
厚生労働省ホームページ＜外部リンク＞に令和6年介護報酬改定に関する通知・Q&A等が掲載されていますのでご覧ください。
通知等
- 集団指導（平成30年度）での質問事項への回答[PDFファイル／97KB]
- （参考様式）モニタリングに係る「特段の事情」理由書 [Excelファイル／14KB]
- 集団指導（令和6年度）での質問事項への回答（別ページへリンクします）
指定申請（指定居宅介護支援事業所の介護予防支援指定申請もこちら）
チェックリストを参照のうえ、必要な書類を添付してください。
指定居宅介護支援事業所が介護予防支援の新規指定を受けたい場合も以下の書類を使用してください。
| サービス種別 | 付表、チェックリスト |
|---|---|
| 居宅介護支援 | |
| 介護予防支援 |
| 様式番号 | 様式名 |
|---|---|
|
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
|
| 標準様式2 | 管理者経歴書 [Excelファイル／17KB] |
| 標準様式3 | 平面図 [Excelファイル／12KB] |
| 標準様式4 | 設備等一覧表 [Excelファイル／13KB] |
| 標準様式5 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB] |
| 標準様式6 | 誓約書 [Excelファイル／25KB] |
| 標準様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB] |
介護予防支援に係る書類参考例
あくまでも参考例ですので、文面等の内容につきまして事業者や法人等のご判断で適宜修正をしてください。
介護予防支援の指定を受けた居宅介護支援事業所が利用者との直接契約により介護予防支援を行う場合の想定となっています。（居宅介護支援の内容は含んでおりません。）
介護予防支援に係るFAQ
- 介護予防支援（居宅介護支援事業所実施）に係るFAQ Vol.2 [PDFファイル／174KB] [PDFファイル／152KB]
こちらに掲載されていないものや御不明点等がありましたらお問い合わせください。
介護予防支援業務に係る関係様式例の提示について
- 介護予防支援業務に係る関係様式例の提示について（通知） [PDFファイル／160KB]
- （様式例1）利用者基本情報 [Wordファイル／63KB]
- （様式例2）介護予防サービス・支援計画書 [Wordファイル／35KB]
- （様式例3・4）介護予防支援経過記録、介護予防支援・サービス評価表 [Excelファイル／43KB]
厚生労働省ホームページ＜外部リンク＞にも掲載されております。御活用ください。
指定更新申請
指定居宅介護支援事業所の指定の有効期間は6年間です。指定の更新申請を行わない場合、有効期間満了により指定の効力を失います。
チェックリストを参照のうえ、必要な書類を添付してください。なお、付表、チェックリスト、標準様式は指定申請と共通です。
変更届
指定居宅介護支援事業所について、法令で定める事項に変更があったときは、変更があってから10日以内に市へ変更届と付表第二号、必要な添付書類を提出してください。
変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については、添付書類一覧表をご覧ください。
付表、様式は指定（更新）申請と共通です。
- 変更届 添付書類一覧表（居宅介護支援、介護予防支援） [Excelファイル／39KB]
- 様式第二号（四）変更届出書 [Excelファイル／24KB]
- 付表第二号（十一）居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／18KB] （居宅介護支援用）
- 付表第二号（十二）介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／18KB] （介護予防支援用）
廃止・休止・再開届出書
＜外部リンク＞
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