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居宅介護支援関係
更新日：2024年12月4日更新
介護給付算定に係る体制等に関する届出
届出提出先・期限は、以下のとおりです。
提出先 上田市高齢者介護課 介護保険担当（上田市役所本庁舎2階）
提出部数 正本 1部
提出期限 加算算定開始月の前月15日まで
届出等様式
- （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／43KB]
- （別紙1-1-2，1-2-2，1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／214KB]
- 加算要件様式集 [Excelファイル／427KB]
- 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類 居宅介護支援 [PDFファイル／93KB]
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／19KB]
- 居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用） [Excelファイル／23KB]（参考資料）
令和6年度介護報酬関係通知（厚生労働省ホームページ）
厚生労働省ホームページ＜外部リンク＞（外部リンク）に令和6年介護報酬改定に関する通知・Q&A等が掲載されていますのでご覧ください。
通知・様式
指定申請（指定居宅介護支援事業所の介護予防支援指定申請もこちら）
申請書類確認票を参照のうえ、必要な書類を添付してください。
指定居宅介護支援事業所が介護予防支援の新規指定を受けたい場合も以下の書類を使用してください。
- 申請書類確認票（居宅介護支援、介護予防支援） [Excelファイル／46KB]
- 様式第二号（一）指定申請書 [Excelファイル／31KB]
- 付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／18KB] 居宅介護支援用
- 付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／18KB] 介護予防支援用
- （参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／23KB]
- （参考様式3）平面図[Excelファイル／19KB]
- （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表[Wordファイル／21KB]
- （参考様式7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／20KB]
- （標準様式6）誓約書 [Excelファイル／25KB]
- （参考様式11）介護支援専門員一覧[Wordファイル／49KB]
介護予防支援に係る書類参考例
あくまでも参考例ですので、文面等の内容につきまして事業者や法人等のご判断で適宜修正をしてください。
居宅介護支援事業所が介護予防支援を行う場合の利用者との直接契約に係る想定となっています。（居宅介護支援の内容は含んでおりません。）
介護予防支援に係るFAQ
介護予防支援業務に係る関係様式例の提示について
- 介護予防支援業務に係る関係様式例の提示について（通知） [PDFファイル／160KB]
- （様式例1）利用者基本情報 [Wordファイル／63KB]
- （様式例2）介護予防サービス・支援計画書 [Wordファイル／35KB]
- （様式例3・4）介護予防支援経過記録、介護予防支援・サービス評価表 [Excelファイル／43KB]
厚生労働省ホームページ＜外部リンク＞（外部リンク）にも掲載されております。御活用ください。
指定更新申請
指定居宅介護支援事業所の指定の有効期間は6年間です。指定の更新申請を行わない場合、有効期間満了により指定の効力を失います。
申請書類確認票を参照のうえ、必要な書類を添付してください。なお、付表及び参考様式は指定申請と共通です。
変更届
指定居宅介護支援事業所について、法令で定める事項に変更があったときは、変更があってから10日以内に市に変更届を提出してください。
変更届の提出が必要な変更内容と添付書類については、添付書類一覧表をご覧ください。参考様式は指定（更新）申請と共通です。
廃止・休止・再開届出書
＜外部リンク＞
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