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地域密着型サービス事業の指定・更新・休止・廃止申請書類
令和7年4月1日より電子申請届出システムでの受付を開始します。
様式は以下から取得してください。
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式（地域密着型）
- 指定申請、変更、休・廃止の様式（地域密着型）
- 居宅介護支援、介護予防支援に係る様式
- 介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）に係る様式等（別ページへリンクします）
指定内容に係る変更届については「地域密着型サービス事業の変更届等」をご覧ください。
令和7年4月から適用される減算措置（「業務継続計画策定未実施減算」、「身体拘束廃止に関する取組未実施減算」）については、以下のページを確認して必要書類を提出してください。
令和7年4月適用の「業務継続計画（BCP）未策定減算」と「身体拘束廃止未実施減算」に係る届出について
1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出
必要書類
加算等の申請をする場合は以下の様式を用いて申請をしてください。また、各サービスの「加算関係添付書類一覧」を確認し、必要な添付書類を一緒に提出してください。
| 内容 | Excel |
|---|---|
| 別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／43KB] |
|
（別紙1-1，1-2，1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （令和6年度処遇改善加算の新加算に対応） |
（別紙1-1，1-2，1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／202KB] |
| 加算要件様式集 | 加算要件様式集 [Excelファイル／427KB] |
介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）に係る体制届出の様式は以下のリンクを参照してください。
加算関係添付書類一覧
| サービス種別 | |
|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [PDFファイル／72KB] |
| 夜間対応型訪問介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類 夜間対応型訪問介護 [PDFファイル／66KB] |
| 地域密着型通所介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類 地域密着型通所介護 [PDFファイル／103KB] |
| （介護予防）認知症対応型通所介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類（介護予防）認知症対応型通所介護 [PDFファイル／97KB] |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類（介護予防）小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル／82KB] |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類（介護予防）認知症対応型共同生活介護 [PDFファイル／94KB] |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類 地域密着型特定施設入居者生活介護 [PDFファイル／94KB] |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [PDFファイル／134KB] |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類 看護小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル／103KB] |
介護給付費算定に係る体制等の届出の取扱いについて
届出の対象事業者
新たな加算を算定する事業者、又は現在算定中の加算を変更する事業者
提出期限
算定開始月の前月15日まで
（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護は、当月1日まで）
令和6年度介護保険制度改正等に関する問い合わせ等について
介護報酬改定の内容についての問い合わせにつきましては、別紙の質問票に記載の上、メールもしくはFAXにて送信いただきますようよろしくお願いします。
令和6年度介護報酬関係通知（厚生労働省ホームページ）
厚生労働省ホームページ＜外部リンク＞に令和6年介護報酬改定に関する通知やQ&A等が掲載されていますのでご覧ください。
2 指定等に関する申請書・届出書
指定等の申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。
様式第二号（四）変更届出書を提出する場合も、各サービスごと定められている付表第二号の指定等に係る記載事項を添付してください。
| 様式第二号（一）指定申請書 | 様式第二号（一）指定申請書 [Excelファイル／31KB] |
|---|---|
| 様式第二号（二）指定更新申請書 | 様式第二号（二）指定更新申請書 [Excelファイル／31KB] |
| 様式第二号（三）廃止・休止届出書 | 様式第二号（三）廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB] |
| 様式第二号（四）変更届出書 | 様式第二号（四）変更届出書 [Excelファイル／24KB] |
| 様式第二号（五）再開届出書 | 様式第二号（五）再開届出書 [Excelファイル／21KB] |
| 様式第二号（六）指定辞退届出書 | 様式第二号（六）指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB] |
3 付表、チェックリスト
申請の際はこちらも提出してください。
| サービス名 | 付表・チェックリスト |
|---|---|
|
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 |
|
| 夜間対応型訪問介護 | |
| 地域密着型通所介護 | |
| 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（単独型、併設型） | |
| 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（共用型） | |
| 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護 | |
| 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 | |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | |
| 複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） |
4 標準様式
5 その他
介護保険事業所集団指導で出された質問への回答（別ページへリンクします）
＜外部リンク＞
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