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地域密着型サービス事業の指定・更新・休止・廃止申請書類

更新日:2019年12月12日
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申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。

1 申請書・届出書

様式第1号 指定申請書 様式第1号 指定申請書[Wordファイル/65KB]
様式第2号 変更届出書 様式第2号 変更届出書[Wordファイル/43KB]
様式第3号 再開届出書 様式第3号 再開届出書[Wordファイル/31KB]
様式第3号の2 廃止・休止届出書 様式第3号の2 廃止・休止届出書[Wordファイル/33KB]
様式第4号 指定辞退届出書 様式第4号 指定辞退届出書[Wordファイル/32KB]
様式第5号 指定更新申請書 様式第5号 指定更新申請書[Wordファイル/66KB]

2 サービス種類別様式集

(1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護

内容 Word
付表1-1 事業所指定に係る記載事項 付表1-1 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/56KB]
付表1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル/36KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/45KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB]

(2)夜間対応型訪問介護

内容 Word
付表2 事業所指定に係る記載事項 付表2 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/51KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/46KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB]

(3)地域密着型通所介護

内容 Word
付表3 事業所指定に係る記載事項 付表3 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/51KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/47KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB]

(4)認知症対応型通所介護

内容 Word
付表4-1 事業所指定に係る記載事項(単独・併設型) 付表4-1 事業所指定に係る記載事項(単独・併設型)[Wordファイル/52KB]
付表4-2 事業所指定に係る記載事項(共用型) 付表4-2 事業所指定に係る記載事項(共用型)[Wordファイル/55KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/48KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/51KB]

(5)小規模多機能型居宅介護

内容 Word
付表5 事業所指定に係る記載事項 付表5 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/62KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/50KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB]

(6)認知症対応型共同生活介護

内容 Word
付表6 事業所指定に係る記載事項 付表6 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/55KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/50KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB]

(7)地域密着型特定施設入居者生活介護

内容 Word
付表7 事業所指定に係る記載事項 付表7 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/60KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/47KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB]

(8)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

内容 Word
付表8 事業所指定に係る記載事項 付表8 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/77KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/59KB]

(9)看護小規模多機能型居宅介護

内容 Word
付表9 事業所指定に係る記載事項 付表9 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/71KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/48KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/52KB]

3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

内容 Excel PDF
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/42KB]  
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル/139KB]

 

加算要件様式集

加算要件様式集[Excelファイル/294KB]  
加算関係添付書類一覧   加算関係添付書類一覧[PDFファイル/34KB]

4 参考様式

内容 Word/Excel PDF

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(注)事業所で使用する勤務表で提出可

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/23KB] (参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[PDFファイル/9.7KB]
(参考様式2)経歴書 (参考様式2)経歴書[Wordファイル/29KB] (参考様式2)経歴書[PDFファイル/9.0KB]
(参考様式3)平面図 (参考様式3)平面図[Excelファイル/19KB] (参考様式3)平面図[PDFファイル/4.8KB]
(参考様式4)居室面積一覧表 (参考様式4)居室面積一覧表[Excelファイル/22KB] (参考様式4)居室面積一覧表[PDFファイル/9.1KB]
(参考様式5)設備・備品等に係る一覧表 (参考様式5)設備・備品等に係る一覧表[Wordファイル/21KB] (参考様式5)設備・備品等に係る一覧表[PDFファイル/4.3KB]
(参考様式7)利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 (参考様式7)利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要[Wordファイル/20KB] (参考様式7)利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要[PDFファイル/3.8KB]
(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表 (参考様式8)サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル/34KB] (参考様式8)サービス提供実施単位一覧表[PDFファイル/7.0KB]
(参考様式9-1)法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 (参考様式9-1)法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[Wordファイル/39KB] (参考様式9-1)法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[PDFファイル/16KB]
(参考様式9-2)法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 (参考様式9-2)法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面[Wordファイル/46KB] (参考様式9-2)法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面[PDFファイル/22KB]
(参考様式11)介護支援専門員の氏名等 (参考様式11)介護支援専門員の氏名等[Wordファイル/49KB] (参考様式11)介護支援専門員の氏名等[PDFファイル/13KB]
(参考様式12)運営推進会議の構成員 (参考様式12)運営推進会議の構成員[Wordファイル/29KB]

(参考様式12)運営推進会議の構成員[PDFファイル/3.8KB]

(参考様式12-1)介護医療連携推進会議の構成員 (参考様式12-1)介護医療連携推進会議の構成員[Wordファイル/33KB] (参考様式12-1)介護医療連携推進会議の構成員[PDFファイル/7.1KB]

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