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地域密着型サービス事業の指定・更新・休止・廃止申請書類
更新日:2022年8月3日更新
1 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
令和3年度介護報酬改定に伴う体制等に関する届出書の提出について
令和3年度介護報酬改定に関するQ&Aを更新しました。
申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。
内容 | Excel |
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別紙3-2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙3-2 介護護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル/27KB] |
別紙1、別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1、別紙1-3 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル/161KB] |
加算要件様式集 | 加算要件様式 [Excelファイル/455KB] |
加算関係添付書類一覧
サービス種別 | |
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定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護) [PDFファイル/126KB] |
夜間対応型訪問介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧(夜間対応型訪問介護) [PDFファイル/118KB] |
地域密着型通所介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧(地域密着型通所介護) [PDFファイル/124KB] |
(介護予防)認知症対応型通所介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧((介護予防)認知症対応型通所介護) [PDFファイル/115KB] |
(介護予防)小規模多機能型居宅介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧((介護予防)小規模多機能型居宅介護) [PDFファイル/130KB] |
(介護予防)認知症対応型共同生活介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧((介護予防)認知症対応型共同生活介護) [PDFファイル/102KB] |
地域密着型特定施設入居者生活介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護) [PDFファイル/182KB] |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護) [PDFファイル/166KB] |
看護小規模多機能型居宅介護 | 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧(看護小規模多機能型居宅介護) [PDFファイル/165KB] |
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出について
通知を確認の上、算定する場合は介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表とともに提出してください。
(通知)通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする通所介護との介護報酬による評価 [PDFファイル/894KB]
(別紙M)感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式 [Excelファイル/48KB]
令和3年度介護報酬関係通知(厚生労働省ホームページ)
厚生労働省ホームページ<外部リンク>に令和3年介護報酬改定に関する通知等が掲載されていますのでご覧ください。
令和3年度介護報酬改定に関するQ&A
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.1)(令和3年3月19日) [PDFファイル/641KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.2)(令和3年3月23日) [PDFファイル/383KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.3)(令和3年3月26日) [PDFファイル/1.41MB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.4)(令和3年3月29日) [PDFファイル/1012KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.5)(令和3年4月9日) [PDFファイル/623KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.6)(令和3年4月15日) [PDFファイル/234KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.7)(令和3年4月21日) [PDFファイル/376KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.8)(令和3年4月26日) [PDFファイル/487KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.9)(令和3年4月30日) [PDFファイル/164KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.10)(令和3年6月9日) [PDFファイル/247KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.11)(令和4年2月21日) [PDFファイル/277KB]
- 令和3年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.12)(令和4年7月20日) [PDFファイル/243KB]
2 申請書・届出書
様式第1号 指定申請書 | 様式第1号 指定申請書[Wordファイル/65KB] |
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様式第2号 変更届出書 | 様式第2号 変更届出書[Wordファイル/43KB] |
様式第3号 再開届出書 | 様式第3号 再開届出書[Wordファイル/31KB] |
様式第3号の2 廃止・休止届出書 | 様式第3号の2 廃止・休止届出書[Wordファイル/33KB] |
様式第4号 指定辞退届出書 | 様式第4号 指定辞退届出書[Wordファイル/32KB] |
様式第5号 指定更新申請書 | 様式第5号 指定更新申請書[Wordファイル/66KB] |
3 サービス種類別様式集
(1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護
内容 | Word |
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付表1-1 事業所指定に係る記載事項 | 付表1-1 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/56KB] |
付表1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | 付表1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル/36KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/45KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB] |
(2)夜間対応型訪問介護
内容 | Word |
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付表2 事業所指定に係る記載事項 | 付表2 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/51KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/46KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB] |
(3)地域密着型通所介護
内容 | Word |
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付表3 事業所指定に係る記載事項 | 付表3 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/51KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/47KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB] |
(4)認知症対応型通所介護
内容 | Word |
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付表4-1 事業所指定に係る記載事項(単独・併設型) | 付表4-1 事業所指定に係る記載事項(単独・併設型)[Wordファイル/52KB] |
付表4-2 事業所指定に係る記載事項(共用型) | 付表4-2 事業所指定に係る記載事項(共用型)[Wordファイル/55KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/48KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/51KB] |
(5)小規模多機能型居宅介護
内容 | Word |
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付表5 事業所指定に係る記載事項 | 付表5 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/62KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/50KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB] |
(6)認知症対応型共同生活介護
内容 | Word |
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付表6 事業所指定に係る記載事項 | 付表6 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/55KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/50KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB] |
(7)地域密着型特定施設入居者生活介護
内容 | Word |
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付表7 事業所指定に係る記載事項 | 付表7 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/60KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/47KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB] |
(8)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
内容 | Word |
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付表8 事業所指定に係る記載事項 | 付表8 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/77KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/59KB] |
(9)看護小規模多機能型居宅介護
内容 | Word |
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付表9 事業所指定に係る記載事項 | 付表9 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/71KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/48KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/52KB] |
4 参考様式