本文
地域密着型サービス事業の指定・更新・休止・廃止申請書類
更新日:2019年12月12日更新
申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。
1 申請書・届出書
様式第1号 指定申請書 | 様式第1号 指定申請書[Wordファイル/65KB] |
---|---|
様式第2号 変更届出書 | 様式第2号 変更届出書[Wordファイル/43KB] |
様式第3号 再開届出書 | 様式第3号 再開届出書[Wordファイル/31KB] |
様式第3号の2 廃止・休止届出書 | 様式第3号の2 廃止・休止届出書[Wordファイル/33KB] |
様式第4号 指定辞退届出書 | 様式第4号 指定辞退届出書[Wordファイル/32KB] |
様式第5号 指定更新申請書 | 様式第5号 指定更新申請書[Wordファイル/66KB] |
2 サービス種類別様式集
(1)定期巡回・随時対応型訪問介護看護
内容 | Word |
---|---|
付表1-1 事業所指定に係る記載事項 | 付表1-1 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/56KB] |
付表1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | 付表1-2 事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル/36KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/45KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB] |
(2)夜間対応型訪問介護
内容 | Word |
---|---|
付表2 事業所指定に係る記載事項 | 付表2 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/51KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/46KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB] |
(3)地域密着型通所介護
内容 | Word |
---|---|
付表3 事業所指定に係る記載事項 | 付表3 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/51KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/47KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB] |
(4)認知症対応型通所介護
内容 | Word |
---|---|
付表4-1 事業所指定に係る記載事項(単独・併設型) | 付表4-1 事業所指定に係る記載事項(単独・併設型)[Wordファイル/52KB] |
付表4-2 事業所指定に係る記載事項(共用型) | 付表4-2 事業所指定に係る記載事項(共用型)[Wordファイル/55KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/48KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/51KB] |
(5)小規模多機能型居宅介護
内容 | Word |
---|---|
付表5 事業所指定に係る記載事項 | 付表5 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/62KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/50KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB] |
(6)認知症対応型共同生活介護
内容 | Word |
---|---|
付表6 事業所指定に係る記載事項 | 付表6 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/55KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/50KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB] |
(7)地域密着型特定施設入居者生活介護
内容 | Word |
---|---|
付表7 事業所指定に係る記載事項 | 付表7 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/60KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/47KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/49KB] |
(8)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
内容 | Word |
---|---|
付表8 事業所指定に係る記載事項 | 付表8 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/77KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/54KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/59KB] |
(9)看護小規模多機能型居宅介護
内容 | Word |
---|---|
付表9 事業所指定に係る記載事項 | 付表9 事業所指定に係る記載事項[Wordファイル/71KB] |
指定申請に係る添付書類一覧 | 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/48KB] |
指定更新申請に係る添付書類一覧 | 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル/52KB] |
3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
内容 | Excel | |
---|---|---|
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル/42KB] | |
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 | ||
加算要件様式集 |
加算要件様式集[Excelファイル/294KB] | |
加算関係添付書類一覧 | 加算関係添付書類一覧[PDFファイル/34KB] |