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地域密着型サービス事業の指定・更新・休止・廃止申請書類

更新日：2019年12月12日
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申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。

1　申請書・届出書

様式第1号　指定申請書 様式第1号　指定申請書[Wordファイル／65KB]
様式第2号　変更届出書 様式第2号　変更届出書[Wordファイル／43KB]
様式第3号　再開届出書 様式第3号　再開届出書[Wordファイル／31KB]
様式第3号の2　廃止・休止届出書 様式第3号の2　廃止・休止届出書[Wordファイル／33KB]
様式第4号　指定辞退届出書 様式第4号　指定辞退届出書[Wordファイル／32KB]
様式第5号　指定更新申請書 様式第5号　指定更新申請書[Wordファイル／66KB]

2　サービス種類別様式集

（1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護

内容 Word
付表1-1　事業所指定に係る記載事項 付表1-1　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／56KB]
付表1-2　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表1-2　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／36KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／45KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／49KB]

（2）夜間対応型訪問介護

内容 Word
付表2　事業所指定に係る記載事項 付表2　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／51KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／46KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／49KB]

（3）地域密着型通所介護

内容 Word
付表3　事業所指定に係る記載事項 付表3　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／51KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／47KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／49KB]

（4）認知症対応型通所介護

内容 Word
付表4-1　事業所指定に係る記載事項（単独・併設型） 付表4-1　事業所指定に係る記載事項（単独・併設型）[Wordファイル／52KB]
付表4-2　事業所指定に係る記載事項（共用型） 付表4-2　事業所指定に係る記載事項（共用型）[Wordファイル／55KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／48KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／51KB]

（5）小規模多機能型居宅介護

内容 Word
付表5　事業所指定に係る記載事項 付表5　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／62KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／50KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／54KB]

（6）認知症対応型共同生活介護

内容 Word
付表6　事業所指定に係る記載事項 付表6　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／55KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／50KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／54KB]

（7）地域密着型特定施設入居者生活介護

内容 Word
付表7　事業所指定に係る記載事項 付表7　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／60KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／47KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／49KB]

（8）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

内容 Word
付表8　事業所指定に係る記載事項 付表8　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／77KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／54KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／59KB]

（9）看護小規模多機能型居宅介護

内容 Word
付表9　事業所指定に係る記載事項 付表9　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／71KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／48KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／52KB]

3　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

内容 Excel PDF
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[Excelファイル／42KB]  
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表[Excelファイル／139KB]

  

加算要件様式集

 加算要件様式集[Excelファイル／294KB]  
加算関係添付書類一覧   加算関係添付書類一覧[PDFファイル／34KB]

4　参考様式

内容 Word/Excel PDF

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

（注）事業所で使用する勤務表で提出可

 （参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／23KB] （参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[PDFファイル／9.7KB]
（参考様式2）経歴書 （参考様式2）経歴書[Wordファイル／29KB] （参考様式2）経歴書[PDFファイル／9.0KB]
（参考様式3）平面図 （参考様式3）平面図[Excelファイル／19KB] （参考様式3）平面図[PDFファイル／4.8KB]
（参考様式4）居室面積一覧表 （参考様式4）居室面積一覧表[Excelファイル／22KB] （参考様式4）居室面積一覧表[PDFファイル／9.1KB]
（参考様式5）設備・備品等に係る一覧表 （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表[Wordファイル／21KB] （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表[PDFファイル／4.3KB]
（参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 （参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要[Wordファイル／20KB] （参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要[PDFファイル／3.8KB]
（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／34KB] （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表[PDFファイル／7.0KB]
（参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 （参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[Wordファイル／39KB] （参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[PDFファイル／16KB]
（参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 （参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面[Wordファイル／46KB] （参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面[PDFファイル／22KB]
（参考様式11）介護支援専門員の氏名等 （参考様式11）介護支援専門員の氏名等[Wordファイル／49KB] （参考様式11）介護支援専門員の氏名等[PDFファイル／13KB]
（参考様式12）運営推進会議の構成員 （参考様式12）運営推進会議の構成員[Wordファイル／29KB]

（参考様式12）運営推進会議の構成員[PDFファイル／3.8KB]
（参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員 （参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員[Wordファイル／33KB] （参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員[PDFファイル／7.1KB]

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