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地域密着型サービス事業の指定・更新・休止・廃止申請書類

更新日：2024年6月14日更新
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＜外部リンク＞

1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

令和6年度介護報酬改定に伴う体制等に関する届出書の提出について

　加算等の申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。

内容 Excel
別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／43KB]

（別紙1-1-2，1-2-2，1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

（令和6年度処遇改善加算の新加算に対応）

 （別紙1-1-2，1-2-2，1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／214KB]
加算要件様式集 加算要件様式集 [Excelファイル／427KB]

　介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）に係る体制届出の様式は以下のリンクを参照してください。

　介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）事業者向け情報

 

　加算関係添付書類一覧

サービス種別 PDF
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [PDFファイル／72KB]
夜間対応型訪問介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類　夜間対応型訪問介護 [PDFファイル／66KB]
地域密着型通所介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類　地域密着型通所介護 [PDFファイル／103KB]
（介護予防）認知症対応型通所介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類（介護予防）認知症対応型通所介護 [PDFファイル／97KB]
（介護予防）小規模多機能型居宅介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類（介護予防）小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル／82KB]
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類（介護予防）認知症対応型共同生活介護 [PDFファイル／94KB]
地域密着型特定施設入居者生活介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類　地域密着型特定施設入居者生活介護 [PDFファイル／94KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [PDFファイル／134KB]
看護小規模多機能型居宅介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類　看護小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル／103KB]

介護給付費算定に係る体制等の届出の取扱いについて

届出の対象事業者

　新たな加算を算定する事業者、又は、現在算定中の加算を変更する事業者

提出期限

　算定開始月の前月15日まで

令和6年度介護保険制度改正等に関する問い合わせ等について

　介護報酬改定の内容についての問い合わせにつきましては、別紙の質問票に記載の上、メールもしくはFAXにて送信いただきますようよろしくお願いします。

　別紙_質問票 [Excelファイル／15KB]

令和6年度介護報酬関係通知（厚生労働省ホームページ）

　厚生労働省ホームページ＜外部リンク＞に令和6年介護報酬改定に関する通知やQ&A等が掲載されていますのでご覧ください。

2　指定等に関する申請書・届出書

　指定等の申請に必要な書類を確認し、以下の様式を用いて申請をしてください。

　様式第二号（四）変更届出書を提出する場合も、各サービスごと定められている付表第二号の指定等に係る記載事項を添付してください。

様式第二号（一）指定申請書 様式第二号（一）指定申請書 [Excelファイル／31KB]
様式第二号（二）指定更新申請書 様式第二号（二）指定更新申請書 [Excelファイル／31KB]
様式第二号（三）廃止・休止届出書 様式第二号（三）廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]
様式第二号（四）変更届出書 様式第二号（四）変更届出書 [Excelファイル／24KB]
様式第二号（五）再開届出書 様式第二号（五）再開届出書 [Excelファイル／21KB]
様式第二号（六）指定辞退届出書 様式第二号（六）指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]

3　サービス種類別様式集

（1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護

内容 Word
付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定等に係る記載事項 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／26KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Wordファイル／46KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Wordファイル／50KB]

（2）夜間対応型訪問介護

内容 Word
付表第二号（二）夜間対応型訪問介護の指定等に係る記載事項 付表第二号（二）夜間対応型訪問介護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／26KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧（夜間対応型訪問介護） [Wordファイル／47KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧（夜間対応型訪問介護） [Wordファイル／50KB]

（3）地域密着型通所介護

内容 Word
付表第二号（三）地域密着型通所介護の指定等に係る記載事項 付表第二号（三）地域密着型通所介護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／45KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型通所介護） [Wordファイル／48KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧（地域密着型通所介護） [Wordファイル／50KB]

（4）認知症対応型通所介護

内容 Word
付表第二号（四）認知症対応型通所介護の指定等に係る記載事項（単独型、併設型） 付表第二号（四）認知症対応型通所介護の指定等に係る記載事項（単独型、併設型） [Excelファイル／47KB]
付表第二号（五）認知症対応型通所介護の指定等に係る記載事項（共用型） 付表第二号（五）認知症対応型通所介護の指定等に係る記載事項（共用型） [Excelファイル／52KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護） [Wordファイル／49KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧（認知症対応型通所介護） [Wordファイル／52KB]

（5）小規模多機能型居宅介護

内容 Word
付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護の指定等に係る記載事項 付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／37KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧（小多機多機能型居宅介護） [Wordファイル／51KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧（小多機多機能型居宅介護） [Wordファイル／55KB]

（6）認知症対応型共同生活介護

内容 Word
付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護の指定等に係る記載事項 付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／27KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護） [Wordファイル／51KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧（認知症対応型共同生活介護） [Wordファイル／55KB]

（7）地域密着型特定施設入居者生活介護

内容 Word
付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護の指定等に係る記載事項 付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／26KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Wordファイル／48KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Wordファイル／49KB]

（8）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

内容 Word
付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定等に係る記載事項 付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／33KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） [Wordファイル／55KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） [Wordファイル／60KB]

（9）看護小規模多機能型居宅介護

内容 Word
付表第二号（十）複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の指定等に係る記載事項 付表第二号（十）複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護）の指定等に係る記載事項 [Excelファイル／55KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧（看護小多機多機能型居宅介護） [Wordファイル／49KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧（看護小多機型居宅介護） [Wordファイル／53KB]

4　参考様式

内容 Word/Excel PDF

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

（注）事業所で使用する勤務表で提出可

 （参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／23KB] （参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[PDFファイル／9.7KB]
（参考様式2）経歴書 （参考様式2）経歴書[Wordファイル／29KB] （参考様式2）経歴書[PDFファイル／9.0KB]
（参考様式3）平面図 （参考様式3）平面図[Excelファイル／19KB] （参考様式3）平面図[PDFファイル／4.8KB]
（参考様式4）居室面積一覧表 （参考様式4）居室面積一覧表[Excelファイル／22KB] （参考様式4）居室面積一覧表[PDFファイル／9.1KB]
（参考様式5）設備・備品等に係る一覧表 （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表[Wordファイル／21KB] （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表[PDFファイル／4.3KB]
（参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 （参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要[Wordファイル／20KB] （参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要[PDFファイル／3.8KB]
（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／34KB] （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表[PDFファイル／7.0KB]
（参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 （参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[Wordファイル／39KB] （参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[PDFファイル／16KB]
（参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 （参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面[Wordファイル／46KB] （参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面[PDFファイル／22KB]
（参考様式11）介護支援専門員の氏名等 （参考様式11）介護支援専門員の氏名等[Wordファイル／49KB] （参考様式11）介護支援専門員の氏名等[PDFファイル／13KB]
（参考様式12）運営推進会議の構成員 （参考様式12）運営推進会議の構成員[Wordファイル／29KB]

（参考様式12）運営推進会議の構成員[PDFファイル／3.8KB]
（参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員 （参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員[Wordファイル／33KB] （参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員[PDFファイル／7.1KB]

 

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