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地域密着型サービス事業の指定・更新・休止・廃止申請書類

更新日：2021年4月8日更新
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1　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

令和3年度介護報酬改定に伴う体制等に関する届出書の提出について

　加算関係添付書類一覧を更新しました。
　加算要件様式集の一部（別紙E及び別紙G）を修正しました。
　令和3年4月報酬算定に伴う体制等に関する届出書の提出期限については、令和3年4月9日金曜日までに提出をお願いします。
　また、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類については、令和3年4月14日水曜日までに提出をお願いします。

届出に関する留意点

　新たに追加された届出様式、届出項目等について報酬の算定上必要となる届出を行ってください。
　なお、新たに追加された届出項目等の他に、既存の届出項目についても算定要件が変更されておりますので、対象となる事業所全てにおいて、改めて届出を行ってください。
　「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類については、従来どおり新たに加算を算定するもの、加算算定区分を変更するものに加え、算定要件が変更となったものについても、添付書類一覧に記載のある書類を提出してください。
　既に令和3年4月報酬算定に伴う体制等に関する届出書を提出した事業所についても、同様に提出をお願いします。

内容 Excel
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／42KB]
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／832KB]
加算要件様式集 加算要件様式 [Excelファイル／455KB]

　加算関係添付書類一覧

サービス種別 PDF
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [PDFファイル／11KB]
夜間対応型訪問介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧（夜間対応型訪問介護） [PDFファイル／12KB]
地域密着型通所介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧（地域密着型通所介護） [PDFファイル／15KB]
（介護予防）認知症対応型通所介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧（（介護予防）認知症対応型通所介護） [PDFファイル／12KB]
（介護予防）小規模多機能型居宅介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧（（介護予防）小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／11KB]
（介護予防）認知症対応型共同生活介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧（（介護予防）認知症対応型共同生活介護） [PDFファイル／11KB]
（介護予防）地域密着型特定施設入居者生活介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧（（介護予防）地域密着型特定施設入居者生活介護） [PDFファイル／13KB]
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [PDFファイル／16KB]
看護小規模多機能型居宅介護 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」届出項目添付書類一覧（看護小規模多機能型居宅介護） [PDFファイル／11KB]

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出について

　通知を確認の上、算定する場合は介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び介護給付費算定に係る体制等状況一覧表とともに提出してください。

　（通知）通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする通所介護との介護報酬による評価 [PDFファイル／894KB]
　（別紙M）感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式 [Excelファイル／48KB]

令和3年年度介護報酬関係通知

2　申請書・届出書

様式第1号　指定申請書 様式第1号　指定申請書[Wordファイル／65KB]
様式第2号　変更届出書 様式第2号　変更届出書[Wordファイル／43KB]
様式第3号　再開届出書 様式第3号　再開届出書[Wordファイル／31KB]
様式第3号の2　廃止・休止届出書 様式第3号の2　廃止・休止届出書[Wordファイル／33KB]
様式第4号　指定辞退届出書 様式第4号　指定辞退届出書[Wordファイル／32KB]
様式第5号　指定更新申請書 様式第5号　指定更新申請書[Wordファイル／66KB]

3　サービス種類別様式集

（1）定期巡回・随時対応型訪問介護看護

内容 Word
付表1-1　事業所指定に係る記載事項 付表1-1　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／56KB]
付表1-2　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 付表1-2　事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／36KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／45KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／49KB]

（2）夜間対応型訪問介護

内容 Word
付表2　事業所指定に係る記載事項 付表2　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／51KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／46KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／49KB]

（3）地域密着型通所介護

内容 Word
付表3　事業所指定に係る記載事項 付表3　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／51KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／47KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／49KB]

（4）認知症対応型通所介護

内容 Word
付表4-1　事業所指定に係る記載事項（単独・併設型） 付表4-1　事業所指定に係る記載事項（単独・併設型）[Wordファイル／52KB]
付表4-2　事業所指定に係る記載事項（共用型） 付表4-2　事業所指定に係る記載事項（共用型）[Wordファイル／55KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／48KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／51KB]

（5）小規模多機能型居宅介護

内容 Word
付表5　事業所指定に係る記載事項 付表5　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／62KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／50KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／54KB]

（6）認知症対応型共同生活介護

内容 Word
付表6　事業所指定に係る記載事項 付表6　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／55KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／50KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／54KB]

（7）地域密着型特定施設入居者生活介護

内容 Word
付表7　事業所指定に係る記載事項 付表7　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／60KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／47KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／49KB]

（8）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

内容 Word
付表8　事業所指定に係る記載事項 付表8　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／77KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／54KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／59KB]

（9）看護小規模多機能型居宅介護

内容 Word
付表9　事業所指定に係る記載事項 付表9　事業所指定に係る記載事項[Wordファイル／71KB]
指定申請に係る添付書類一覧 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／48KB]
指定更新申請に係る添付書類一覧 指定更新申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／52KB]

4　参考様式

内容 Word/Excel PDF

（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

（注）事業所で使用する勤務表で提出可

 （参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／23KB] （参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[PDFファイル／9.7KB]
（参考様式2）経歴書 （参考様式2）経歴書[Wordファイル／29KB] （参考様式2）経歴書[PDFファイル／9.0KB]
（参考様式3）平面図 （参考様式3）平面図[Excelファイル／19KB] （参考様式3）平面図[PDFファイル／4.8KB]
（参考様式4）居室面積一覧表 （参考様式4）居室面積一覧表[Excelファイル／22KB] （参考様式4）居室面積一覧表[PDFファイル／9.1KB]
（参考様式5）設備・備品等に係る一覧表 （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表[Wordファイル／21KB] （参考様式5）設備・備品等に係る一覧表[PDFファイル／4.3KB]
（参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 （参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要[Wordファイル／20KB] （参考様式7）利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要[PDFファイル／3.8KB]
（参考様式8）サービス提供実施単位一覧表 （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／34KB] （参考様式8）サービス提供実施単位一覧表[PDFファイル／7.0KB]
（参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面 （参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[Wordファイル／39KB] （参考様式9-1）法第78条の2第4項各号に該当しないことを誓約する書面[PDFファイル／16KB]
（参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面 （参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面[Wordファイル／46KB] （参考様式9-2）法第78条の2第4項各号又は第115の12第2項各号に該当しないことを誓約する書面[PDFファイル／22KB]
（参考様式11）介護支援専門員の氏名等 （参考様式11）介護支援専門員の氏名等[Wordファイル／49KB] （参考様式11）介護支援専門員の氏名等[PDFファイル／13KB]
（参考様式12）運営推進会議の構成員 （参考様式12）運営推進会議の構成員[Wordファイル／29KB]

（参考様式12）運営推進会議の構成員[PDFファイル／3.8KB]
（参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員 （参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員[Wordファイル／33KB] （参考様式12-1）介護医療連携推進会議の構成員[PDFファイル／7.1KB]

 

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